xcvbxc

מאת יוחאי בר שביט, 2007

רפואת ספורט

רפואת הספורט בארץ הוא תחום שעדיין מתפתח. שנים רבות סבל התחום מכך שלא הוכר כמקצוע התמחות או תת התמחות, וכיום הוא מוכר כחלק מתוכנית של לימודי המשך ברפואה. מדי כל כמה זמן במהלך הלימודים שלי, אני שב ומשתעשע ברעיון של עיסוק ברפואת ספורט (ועדיין אינני יכול לשלול זאת), כשילוב של שני עולמות המעניינים ומעסיקים אותי (לעתים אני דווקא חושב שטוב שיש הפרדה בין העולמות הללו כמו שג’ורג’ מתלונן כאן על התנגשות העולמות שלו . עדיין לא הכי ברור לי מהי רפואת הספורט וכל יום אני לומד על כך יותר.

ובכן בתחילה הבנתי שמתוקף חוק הספורט שחוקק בשנת 1997 ובו הוגדרו אלו רופאים מורשים לתת אישור לפעילות גופנית תחרותית, יש לנו צורך ברופאי ספורט. קצת קשה היה לי להשלים עם כך, שכל תפקידם עלי אדמות הוא לעבור על אק”ג-ים של מאות אנשים, לשאול מספר שאלות ולהחליט מי מועד למוות לבבי פתאומי יותר מהאחר. ואז היכה בי הברק! רופאי ספורט הם בעצם אורתופדים לכל דבר, שלאחר התמחות באורתופדיה וצבירת ניסיון באיבר ספציפי מסוים (כמו ברך למשל), הם צברו ניסיון ייחודי בטיפול בפגיעות בקרב ספורטאים. מדובר על פגיעות של שרירים ושלד, ובתת ענף של אורתופדיה לכל דבר. עם תפיסה זו חייתי בשלום תקופה די ארוכה עד שלא כל כך מזמן הבנתי שזהו רק סוג אחד של רפואת ספורט.

רפואת ספורט, למעשה חובקת את כל ענפי הרפואה, ומתייחסת ספציפית אל קבוצת אנשים מיוחדת מאד. אוכלוסיה של אנשים העוסקים בספורט. מסתבר שמדובר באוכלוסיה בעלת צרכים האופייניים לה. אנשים אלו זקוקים למעין רופא משפחה, או רופא ילדים, שמכיר את הצרכים המיוחדים שלהם בתחום הספורט. זה כולל את העוסקים בספורט תחרותי (שיכולים להיות בריאים או חולים במחלות מסוימות כמו כולם), אנשים העוסקים בספורט פנאי, ואנשים חולים המעוניינים לעסוק בספורט כדי לשפר את בריאותם.

אתן כמה דוגמאות קצרות שיאפשרו טעימה על קצה המזלג, במה מדובר:

רצה תחרותית בהריון מה מותר ומה אסור, ועד כמה אפשר להתאמן מבלי לסכן את העובר?   בעיקרון רופאי נשים בהחלט אמורים להכיר את הנושא וההמלצה היא שלא להתחיל ברמת קושי חדשה, ובהחלט ניתן תוך זהירות ומעקב לשמור על רמת כושר בסיסית בהריון, כמובן כל מקרה לגופו. בכל זאת, מעטים הם רופאי הנשים בעלי הבנה מעמיקה בנושא..

התגלתה הפרעת קצב מסוג מסוים בליבו של ילד שהוא ספורטאי תחרותי – האם הילד חייב לחדול מייד מפעילות ספורטיבית? ישנה הפרעת קצב בשם Concealed Wolf Parkinson White. בהפרעה זו בנוסף למסלול העצבי הרגיל בין העלייה לחדר שבלב, נוכח מסלול עצבי נוסף. בחולים אלו מסלול זה לא יתבטא בקצב לב רגיל (המכונה קצב סינוס), אלא בזמן שהלב פועם במהירות. בקצב לב מהיר תתכן הולכה חשמלית מהחדר לעלייה דרך מסלול נוסף זה (כלומר בכיוון ההפוך), ומהעלייה לחדר במסלול הרגיל. אפשר להיכנס ככה ללופ מעגלי אינסופי, מצב שהוא מסוכן ביותר. בילד רגיל, אפשר לתת טיפול תרופתי המונע מקצב הלב לעלות לקצב המסכן אותו, ולשקול השגחה לכמה שנים עד שהפרעה זו (שנפוצה יחסית בילדים) תחלוף אולי עם התבגרות הילד. אבל חשוב להבין, שהמייחד את אוכלוסיית הספורטאים התחרותיים הוא שהם מוכנים לבצע פעולות  שאולי כלפי אוכלוסיות אחרות ייחשבו כפולשניות וקיצוניות. כל זאת על מנת לאפשר להם להמשיך בפעילותם, וחשוב עוד יותר להבין, שלעתים זה גם מוצדק – אין שום סיבה שילד שכזה לא יופנה יחסית מהר לטיפול זעיר פולשני בצריבה של המסלול הנוסף, ומלבד ההתאוששות וזהירות סביב אותה פרוצדורה הוא יוכל להמשיך בפעילות ספורטיבית כאילו לא קרה כלום.

חולה סכרת שרוצה לשפר את איכות חייו – אלו פעילויות מותר לו לעשות? איזה דגש הוא צריך במרכיבי האימון שלו? אלו פעילויות אסורות לו? וספורטאי עם מחלה בבלוטת התריס? ספורטאי עם אוסטאופרוזיס?

אין סוף לדוגמאות ובחיים האמיתיים אין מקרה אחד שדומה למשנהו. היפה הוא שהחיים האמיתיים מזמנים את המקרים המעניינים ביותר, יותר מכל ספר ויותר מכל מה שתוכלו להעלות בדמיונכם. האם קיבלתי תשובה מהי רפואת ספורט? אז גיליתי שיש כמה היבטים: האורתופדי והטראומה מחד, והפנימאי והמטבולי מצד שני. כשאגלה דברים חדשים על מה מדובר, אספר לכם. האם היא נחוצה? זו שאלה של השקפה כי אמנם כל רופא אמור להכיר בהתמחות שלו גם את המטופלים הספורטאים, אך רבים הספורטאים שלא מצאו מענה ראוי לצרכיהם במסגרת ההתמחויות הקיימות. בקיצור אפשר עדיין להשתעשע ברעיון…

שאלות ותשובות:

יש לי כאב כמה סנטימטרים מתחת לפיקה, בעיקר לאחר ישיבה. האם יתכן שדלקת בגיד הפיקה ,במצב לא אקוטי,מורגשת רק בעליית מדרגות ולא מורגשת כמעט בריצה עצמה, תישאר לנצח בצורת רגישות למרות תרגילי חיזוק וקרח, והאם אוכל להמשיך אימונים למרתון.

זהו תיאור קלאסי של רץ הסובל מ Patellofemoral Pain syndrome , מה שידוע גם בשם runner’s knee (ברך רץ). זו אחת הפציעות הנפוצות ביותר בקרב רצים, ומוערכת כרבע מכלל הסיבות לפנייה למרפאת ספורט. הרץ הסובל יתלונן על פי רב על כאבים סביב הפיקה (לרב בצד הפנימי ומתחת לפיקה) שמוחמר בריצה בירידות, ירידת/עליית מדרגות או בישיבה ממושכת (כשהברך מכופפת). בנוסף, גם אופייני שהרץ יאשר שלעתים יש לו תחושה שהברך “בורחת” מהמקום. תחושה שקשה אולי לתאר למי שלא חווה אותה, אך מי שכבר זכה לכך בעבר, מיד מבין במה מדובר.

בין הפיקה (patella) לבין עצם הירך (femur) ישנה שכבת שומן כפי שניתן לראות יפה בתמונה זו הלקוחה מאתר ברשת:

ניתן לראות שישנה גם ‘מסילה’ בעצם הירך, שעליה הפיקה אמורה לנוע כאשר אנחנו מכופפים ומיישרים את הרגל. הפיקה מוחזקת במסלולה התקין בעזרת האיזון בין הרקמות הרכות שסביבה (שרירים וגידים), ויתכן שהפציעה הזו נובעת כאשר מסיבה של חוסר איזון הפיקה אינה נעה במסלולה התקין (מכאן התחושה שהברך ‘בורחת’ מהמקום). בשל תנועת הפיקה הכאב מוגבר בכיפוף הברך, ולכן כאב מוגבר בירידת מדרגות ובישיבה ממשוכת. בין הפיקה לעצם הירך ישנה כאמור שיכבה קטנה של שומן שלרב שם מתפתחת דלקת בפציעה זו, יש שיגידו בגיד בין הפיקה לשריר הארבע ראשי.

למעשה חושבים שפציעה זו נגרמת בשל אותה תנועה לא נכונה, החוזרת שוב ושוב על עצמה, וגורמת לדלקת (ע”י קרעים מיקרוסקופיים בשריר ואז פגיעה באיזון). לעתים חוסר האיזון הוא בשל חלוקת משקל לא טובה (על מפרק הברך) ולכן הסיכון מוגבר בנשים (האגן שלהן רחב יותר), או באנשים עם מבנה לא מיושר של עצמות הגפיים התחתונות. מכאן ניתן להבין את גורמי הסיכון לפציעה:

  • בעיות של מבנה ויישור הרגל
  • חולשת יחסית של שרירי ארבע ראשי
  • נוקשות בשרירים האחוריים של הרגל

בבדיקה הרפואית יהיה כאב בעת לחיצה על הפיקה או ביישור הברך אל מול התנגדות. בנוסף, ניתן להרגיש ולראות שהפיקה אינה נעה במסלולה כאשר עוקבים אחריה בעת כיפוף ויישור הברך.

הטיפול המומלץ:

בשלב החריף של הדלקת

  • לרוץ פחות – תלוי בחומרת הדלקת אם דרושה מנוחה מלאה, אך לבטח קיים צורך בהפחתה יחסית של עומס הריצות.
  • הדבקת הפיקה – ישנן טכניקות להדביק את הפיקה (ניתן להיעזר בפיסיוטרפיסט שיראה לכם) שלמעשה מפצות על חוסר האיזון בין השרירים ושומרות על תנועת הפיקה במסלולה בעת כיפוף/יישור הברך. מומלץ להתאמן עם פיקה מודבקת כדי למנוע את התנועה הלא נכונה והמשך התהליך הדלקתי. זהו פתרון זמני שכן הדבקת פיקות לאורך זמן תחליש את השרירים שההדבקה עובדת במקומם.
  • להימנע מלרוץ בירידות – תנו לברך שלכם להחלים מהדלקת.
  • לשקול האם יש צורך בטיפול בכדורים אנטי דלקתיים (NSAIDS).

לאחר השלב החריף של הדלקת

  • תרגילי חיזוק לשרירים החלשים – ניתן למצוא ברשת תרגילים לחיזוק ארבע ראשי. דוגמא אחת היא עליית מדרגה (עם פיקה מודבקת בתחילה) אך חשוב ביותר להקפיד על תנועה טובה ונכונה בעלייה. מומלץ להיעזר בפיסיוטרפיסט שינחה אתכם עם התנועה נכונה.
  • מתיחות לשרירים הנוקשים – מתיחות עדינות וזהירות של השרירים האחוריים של הרגל. של כל הרגל. כן, גם האכילס.
  • לבדוק את הנעליים – תמיד טוב.
  • אמצעי יישור – מלבד מקרים קיצוניים, זו אינה המלצה גורפת.

הערכת חומרת הדלקת:

לגבי השאלה של הכאב שנשאר, אז אם נשלול שמדובר בפציעה אחרת או כאב מגורם אחר, נוכל להניח שעדיין לא החלמת לגמרי מהפציעה שלך. ואחד מגורמי הסיכון הרציניים ביותר לפציעה, היא פציעה קודמת שלא אפשרו לה להחלים כמו שצריך. יתכן שהתחלת תרגילי חיזוק קצת מוקדם מדי (כולנו חוטאים קצת ב wishful thinking), או שבכל זאת צריך יותר סבלנות. ניתן לנסות להעריך את חומרת הדלקת בעזרת המהלך הטבעי של התקדמות פציעה באתלטים

  • חוסר נוחות מזערי בזמנים שונים בריצה. אין כל כאב לפני/במהלך/אחרי ריצה.
  • כאב/נוקשות לאחר הריצה, עובר למחרת.
  • חוסר נוחות קל לפני ריצה שנעלם אחרי תחילת הריצה וחוזר בסיום הריצה.
  • כאב קל לפני הריצה שנשאר במהלך הריצה (קצת מופחת). הכאב הוא מטרד שמשנה את הריצה.
  • כאב חמור לפני/בזמן/לאחר הריצה.
  • כאב שאינו מאפשר לרוץ.

נסה לראות איפה אתה על הסקאלה הזו. יתכן ששיפרת מיקום מעלה אך עדיין לא החלמת לחלוטין. האם ניתן להמשיך אימונים למרתון? זה מאד תלוי במצב הספציפי שלך וכדי לענות על זה אזדקק להרבה יותר פרטים לגבי התוכניות שלך, הפציעה שלך, ואילו אימונים עשית עד כה. לעתים אפשר להמשיך תוך התאמת תוכנית האימונים למצב שנכפה עליך.

האם השימוש באטופן (או ארקוקסיה או דומיהם) מזרז את ההחלמה מדלקות או רק מפחית את הסימפטומים?

התרופות המדוברות הן למעשה מקבוצה של תרופות הנקראות NSAIDs, שבאנגלית זה ראשי תיבות של Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs. בתרגום: תרופות אנטי-דלקתיות שאינן סטרואידים. ובהתאם לשמה, קבוצה זו אוגדת בתוכה כמה תתי-קבוצות וסוגים שונים של תרופות, כולן בעלות תכונות נוגדות דלקת, ואף אחת מהן אינה כוללת סטרואידים.

שמות התרופות שציינת הן שמות מסחריים לתרופות מקבוצת NSAIDs. אתופאן הוא שם של מעכב COX מסוג לא סלקטיבי, ואילו ארקוקסיה של תרופה סלקטיבית. מיד אסביר בקצרה:

כיצד תרופות אלו נוגדות דלקת?

קיימים הבדלים בין התרופות השונות, וגם קיימים הבדלים בתגובתם של אנשים שונים לאותה התרופה. לא כל דרכי הפעולה של תרופות אלו ברורות לחלוטין, אך מה שכן ברור הוא שהן מעכבות בגוף אנזים (חלבון בגוף המעורב בתהליכים ביוכימיים) מסוים. העיכוב הוא של אנזים שיש לו תפקיד בתיווך תהליכים דלקתיים (אנזים זה נקרא ציקלו אוקסיגנאז cyclooxygenase, וכדי להקל על שבירת השיניים החליטו שבקיצור – COX). עיכוב הפעילות של COX יפחית את הדלקת.

ישנן 2 צורות של האנזים הזה, הנקראות COX-1 COX-2. לאחרונה מצאו גם צורה שלישית שחשיבותה עדיין אינה ברורה, ולצורך העניין נתעלם ממנה.

האנזים COX-1:  מבוטא ברב הרקמות בגוף, כולל בקיבה, טסיות הדם, והכליות. הוא מבוטא כל הזמן, ולמעשה מתווך תהליכים של “שיגרה” ברקמה (למשל שמירה על תפקוד כליות, פעילות הטסיות, תקינות רירית הקיבה).

האנזים COX-2: צורה זו של האנזים כמעט ואינה מבוטאת בד”כ. מוצאים כמות מוגברת שלה במצבים דלקתיים ברקמה.

מכאן המחשבה שהתכונות נוגדות הדלקת הן בעיקר תוצאה של עיכוב האנזים COX-2, ואילו תופעות הלוואי האפשריות של התרופה (כגון כיב בקיבה, פגיעה בתפקודי כליות) נובעות בעיקר מעיכוב אנזים COX-1. חלק מהתרופות מעכבות את 2 צורות האנזים, וחלק מהתרופות הללו מעכבות רק את COX-2 (ולכן נקראות COX-2 Selective NSAIDs). התרופות הסלקטיביות תוכננו כדי שהמטופל יוכל ליהנות מההשפעה המיטיבה של נוגדי הדלקת עם מינימום של תופעות הלוואי שצוינו (בעיקר כיב הקיבה), אך גם לתרופות הסלקטיביות תופעות לוואי אפשריות המאפיינות אותן (שכנראה נדירות יותר).

הבחירה בין תרופות NSAIDs חייבת להיעשות בהתייחסות למטופל (למשל גורמי סיכון הקיימים אצלו, מחלות רקע), לתרופה (למשל תכונותיה, זמן מחצית החיים שלה, כיצד היא מפונית מהגוף, תופעות לוואי) ולמה שביניהם. כאמור התרופות השונות בעלות תכונות שונות, ויש להכיר אותן (למשל אתופאן טובה יחסית כנגד כאב). בנוסף אנשים שונים יכולים להגיב לאותה תרופה בצורה שונה.

לשאלתך אענה כך: תלוי, באם התרופה ניתנה למטופל שבמחלתו מרכיב דלקתי משמעותי.

תרופות אלו אכן כאמור נוגדות דלקת. 5 התסמינים של דלקת הם: חום, כאב, נפיחות, אודם, וירידה בתפקוד האיבר. 4 הראשונים כבר תוארו בתקופת יוון העתיקה (על ידי צלזוס). במידה והתסמינים של הפציעה הם כתוצאה ממרכיב דלקתי, אז תרופות אלו יעילות יותר והן מפחיתות את התהליך הדלקתי ברקמה.

לתרופות אלו יש גם תכונות נוגדות כאב ושל הורדת חום (כל תרופה כאמור במידה שונה – גם אקמול הוא סוג של NSAID), ללא קשר למידת הדלקת. לכן כאשר התרופה ניתנת למשל כנגד כאב או להורדת חום, בכלל לא מחויב המציאות שמדובר בתהליך דלקתי, ואז התשובה היא שהתרופה אינה מזרזת החלמה מתהליך דלקתי כי לא מדובר בכזה, ו”רק” מפחיתה את הסימפטומים.

אדגיש שההחלטה להתחיל טיפול תרופתי צריכה לשקול את התועלת האפשרית אל מול הנזק האפשרי. לא תמיד זירוז ההחלמה הוא במידה משמעותית מספיק, המצדיקה טיפול תרופתי. התייעצו עם הרופא שלכם איזו תרופה מתאימה לכם, ואם בכלל כדאי לקחת.

מה הסיבה שבכל פעם שאני קצת מגביר את האימונים, לא את המהירות, רק את הכמות, כואב לי כל הגוף ? לידיעה אני לוקח תרופות להורדת כולסטרול  .

האם זה שכואב לך כל הגוף, הוא בעיקר כאבי שרירים? האם בעיקר קשה לך לקום מישיבה או להרים את הידיים מעל גובה הכתפיים (אינני בודק את הקואורדינציה שלך ומנסה להרקיד אותך, אלא שואל על הפעלה של קבוצות השרירים הגדולות)?

(כאן התשובה טמונה בגוף השאלה ולרגע קט מקנן בי החשש שמישהו עובד עליי).

האם אתה במקרה כותב שאלות של מבחנים בפנימית? זו אחת השאלות שכמעט תמיד מופיעות במבחן זה. למרות שבמחקר גדול זה נמצא כדבר נדיר מאד, וישנם גם רופאים הטוענים שמעולם לא ראו מקרה  כזה – בניסיוני הקליני (הדל מאד יחסית) נתקלתי כבר במספר מקרים כאלו.

תשובה:

אני מניח שהתרופות שלך להורדת הכולסטרול הן סטאטינים (מעכבי האנזים HMG-CoA reductase, זהו האנזים הדרוש לייצור כולסטרול בכבד). קיימים מספר סוגים ושמות מסחריים רבים. מבין תופעות הלוואי הנפוצות: כאבי שרירים, וכאבי פרקים. חולה המקבל סטאטינים, חייב ללכת לרופא המטפל שלו (רופא המשפחה לרב) עם כל כאב שרירים לא מוסבר (ולהפסיק לקחת את התרופה, אנא התייעץ עם הרופא טלפונית) . הרופא יתרשם מהסיפור ויחליט אם ברצונו לבדוק רמות של CPK בדם (אנזים שכאשר הוא נמצא בדם, הוא מעיד על פירוק שריר). לכולנו לאחר אימון קשה יש רמות גבוהות של CPK, אך יתכן שאצלך השילוב של פעילות גופנית מרובה ונטילת התרופה מעלה את רמות ה CPK לרמות גבוהות עוד יותר.

במקרים נדירים ישנו מה שקרוי רבדומיוליזיס Rhabdomyolysis (שכאמור ראיתי כמה בעצמי, השם הוא במידה ותרצה לחפש ברשת מידע). האבחנה היא על ידי סיפור קליני מתאים ומדידה של רמות מאד גבוהות של CPK, ואז החשש הוא יותר לכליות, שמוצאות את עצמן עם תוצרים רבים של פירוק שריר וסביבה חומצית (שילוב שיכול להזיק להן מאד כי בסביבה החומצית תוצרי פירוק השריר שוקעים בכליות ופוגעים בתפקודן). הטיפול הוא בעיקר מתן נוזלים ומעקב אחר רמות ה CPK היורדות והאלקטרוליטים בדם, והוספת תרופה שיוצרת סביבה בסיסית בשתן (הבססת השתן) או דיאליזה במידת הצורך.

בכל מקרה המלצתי לך היא חד וחלק דווח לרופא המטפל שלך, ושיקלו יחד את המשך השימוש בתרופה. אם מדובר בכאבי שרירים מאד חמורים ואינך מצליח לדבר עם הרופא המטפל שלך, בהחלט יש מקום שתגיע לחדר מיון.

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. (*) שדות חובה מסומנים

תגי HTML מותרים: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>